Neste mês vamos falar de um assunto polêmico e muito importante que é o USO DE ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS E RISCOS NEUROLÓGICOS ASSOCIADOS.
Algumas desta medicações estão associados ao aumento dos riscos de eventos neurológicos como AVC (Acidente vascular cerebral) e Trombose (neste caso, Trombose venosa encefálica).
Sendo assim, falaremos sobre os anticoncepcionais hormonais combinados (estrogênio + progesterona) e os anticoncepcionais progestágenos isolados (somente progesterona).
A OMS (Organização Mundial de Saúde) publicou orientações relativas à segurança dos métodos anticoncepcionais, principalmente a contracepção hormonal combinada, baseada nas evidencias cientificas disponíveis que posteriormente forma revistas e adaptadas por outras entidades. – Medical eligibility criteria for contraceptive use. OMS. Fourth edition, 2009.
Desta maneira ficaram definidos quatro critérios:
Categoria 1 – sem restrição
Categoria 2 – a vantagem do uso do método supera os riscos teóricos ou comprovados
Categoria 3 – riscos teóricos ou comprovados superam a vantagem do método
Categoria 4 – não deve ser utilizado
A recomendação é de que o contraceptivo não deva ser utilizado na presença de qualquer uma das situações classificadas como categoria 4 e que se dê preferência a outros métodos nas situações classificadas como categoria 3.
O que os consensos têm a dizer sobre ocorrência de AVC e uso de anticoncepcionais hormonais combinados?
Neste caso é importante saber que existem situações em Neurologia em que o uso dos anticoncepcionais combinados (estrogênio e progesterona) é absolutamente contraindicado devido ao ELEVADO RISCO DE OCORRÊNCIA DE AVC:
História pessoal de AVC (Acidente vascular cerebral) ou AIT (Acidente isquêmico transitório)
História pessoal de Trombose venosa encefálica ou trombose venosa em qualquer outro sítio (membros inferiores ou pulmonar por exemplo).
História pessoal de Trombofilias (Doenças previamente conhecidas que alteram a coagulação facilitando a ocorrência de fenômenos trombóticos – Ex: Mutação do Fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina, deficiência de proteína C e S, entre outras).
Portadores de ENXAQUECA COM AURA (sintoma neurológico que pode acompanhar as crises de enxaqueca, podendo manifestar-se com alterações visuais, de fala ou sensibilidade).
Portadores de ENXAQUECA SEM AURA com mais de 35 anos.
Cabe salientar que mulheres que têm enxaqueca apresentam risco aumentado para AVC em 2 a 4x.
Contra indicações relativas (Categoria 3)
ENXAQUECA sem aura – independente da idade
TABAGISMO
OBESIDADE
Explicando melhor:
Basicamente existem dois riscos importantes associados ao uso de anticoncepcionais em neurologia:
Risco de AVC
Risco de TROMBOSE VENOSA ENCEFÁLICA
Quanto a trombose venosa, os estudos tem correlacionado o risco principalmente ao uso do componente ESTROGÊNIO dos anticoncepcionais combinados existente no mercado.
E quais são os anticoncepcionais combinados?
ANTICONCEPCIONAL ORAL COMBINADO (PÍLULAS)
ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL MENSAL
ANEL VAGINAL
ADESIVO TRANSDÉRMICO
Quanto ao risco, os estudos são divergentes em relação ao componente Progestágeno dos ACOs e o que temos até o momento é:
Desogestrel e Gestodeno – Elevação do risco de trombose 2x maior do que o levonorgestrel. Martinez F, Avecilla a. Combined hormonal contraception and venous thromboembolism. Eurj Contracept Reprod Health Care 2007;12:97-106
Acetato de Ciproterona – elevação do risco de trombose 4x maior do que o levonorgestrel. Lindeggaard 0, Lokkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal Contraceptionand risk of venous thromboembolism: national follow up study. BMJ 2009
Drosperinona – FDA definiu em 2012 que o uso deste medicamento estava também associado ao aumento do risco de trombose (estudos retrospectivos). Parkin L, Sharples K, Jick SS, Hernandes R. Risk, venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing levonorgestrel. BMJ 2011
Quanto a trombose Arterial – AVC
Mulheres que utilizam ACO apresentam um aumento do risco relativo de AVC comparativamente com as não utilizadoras. Kemmeren JM, Tanis BC, Van den Bosch MA, Cats VM, Helmerhorst FM, Bollen EL, Van der Graaf et al. Risk of arterial thrombosis in relation to Oral Contraceptives ( RATIO ) oral contraceptives and the risk of stroke. Stroke 2002
Muitos estudos evidenciaram um aumento no risco de AVC nos casos de portadoras de enxaqueca com aura, porém, o mesmo risco não foi consistentemente demonstrado nos casos de enxaqueca sem aura. Chang CL, Donaghy M, Pouter N. Migrane and stroke in Young women: case control study. The World Health Organization, Colaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception BMJ 1999.
Anticoncepção progestativa exclusiva (anticoncepcionais somente com progesterona ) – O que temos de Evidência?
O risco de fenômenos trombóticos ( trombose venosa) é menor. Conard J, Plu-bureau G Bahi N Horellou MH, Pelissier C, Thalabard JC, Progestogen only contraception in women at higth risk of venous thromboembolism, Contraception 2004.
Podem ser utilizados em pacientes com Enxaqueca sem aura e outros tipos de cefaleia, porém se surgir aura ou cefaleia intensa durante o uso este deve ser suspenso e substituído por método não hormonal.
Pode ser uma alternativa nas mulheres com cefaleia catamenial (dor de cabeça no período menstrual).
E quais são os anticoncepcionais somente com progesterona?
ANTICONCEPCIONAIS ORAIS
ANTICONCEPCIONAIS INJETÁVEIS TRIMESTRAIS
IMPLANTE SUBCUTÂNEO
DISPOSITIVO INTRA UTERINO DE LEVONORGESTREL
Resta aqui salientar que existem mais algumas particularidades quanto ao uso de anticoncepcionais em pacientes que utilizem medicações para tratamento de Epilepsia. Nestes casos a medicação para controle das crises pode reduzir significativamente a eficácia do método contraceptivo.
Segue a lista:
CARBAMAZEPINA
OXCARBAZEPINA
FENOBARBITAL
FENITOÍNA
PRIMIDONA
